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Un essai de masse isoniazide thérapie préventive de lutte contre la tuberculose La tuberculose est une épidémie parmi les travailleurs dans les mines d'or d'Afrique du Sud. Nous avons évalué une intervention pour interrompre la transmission de la tuberculose au moyen d'un dépistage de masse qui a été liée à un traitement pour une maladie active ou une infection latente. Méthodes Dans une étude randomisé par grappes, nous avons désigné 15 pôles avec 78,744 mineurs comme étant soit des grappes d'intervention (40,981 mineurs dans 8 groupes) ou grappes de contrôle (37,763 des mineurs dans 7 groupes). Dans les groupes d'intervention, tous les mineurs ont été offerts dépistage de la tuberculose. Si une tuberculose active a été diagnostiquée, ils ont été renvoyés pour le traitement; sinon, ils ont été offerts 9 mois de traitement préventif à l'isoniazide. Le critère principal était l'incidence au niveau du groupe de la tuberculose au cours des 12 mois après l'intervention terminée. Les résultats secondaires incluaient la prévalence de la tuberculose au terme de l'étude. Résultats Dans les groupes d'intervention, 27,126 mineurs (66,2%) ont subi le dépistage. Parmi ces mineurs, 23.659 (87,2%) a commencé à prendre l'isoniazide et l'isoniazide a été distribué pendant 6 mois ou plus à 35 à 79% des mineurs, en fonction du cluster. L'intervention n'a pas réduit l'incidence de la tuberculose, avec des taux de 3,02 pour 100 années-personnes dans les groupes d'intervention et de 2,95 pour 100 personnes-années dans les grappes de contrôle (rapport de taux dans les groupes d'intervention, 1,00; intervalle de confiance à 95% [IC ], de 0,75 à 1,34; P = 0,98; ajusté rapport de taux, 0,96; IC 95%, 0,76 à 1,21; P = 0,71), ou la prévalence de la tuberculose (2,35% contre 2,14%, ajusté ratio de prévalence, 0,98; 95% CI 0,65 à 1,48; P = 0,90). Analyse de l'effet direct de l'isoniazide en 10,909 mineurs a montré une incidence réduite de la tuberculose pendant le traitement (1,10 cas pour 100 personnes-années chez les mineurs recevant contre isoniazide 2.91 de cas pour 100 personnes-années chez les témoins; rapport de taux ajusté, 0,42; 95% CI, 0,20 à 0,88; P = 0,03), mais il y avait une perte rapide subséquente de la protection. Conclusions Le dépistage de masse et le traitement de la tuberculose latente n'a eu aucun effet significatif sur la lutte contre la tuberculose dans les mines d'or d'Afrique du Sud, en dépit de l'utilisation réussie de l'isoniazide dans la prévention de la tuberculose pendant le traitement. (Financé par le Consortium de réagir efficacement à l'épidémie de sida, la tuberculose et d'autres, contrôlée Thibela TB actuel Essais nombre, ISRCTN63327174.) Médias dans cet article Figure 1 Activités Étude et échéanciers. Figure 2: Etude de la population et des analyses de primaire et les résultats secondaires. article Activité La tuberculose est une cause majeure de décès chez les adultes à l'échelle mondiale et a été responsable d'environ 1,4 million de décès en 2011. 1,2 virus de l'immunodéficience humaine (VIH), l'exposition à la poussière de silice dans les mines superprofondes, et proches des conditions de travail et de vie prédisposer Afrique du Sud les mineurs d'or à la tuberculose. 3 En dépit des mesures de contrôle standard et le dépistage annuel actif, la prévalence croissante du VIH (29% en 2001) a intensifié l'épidémie de tuberculose. Les notifications de cas a dépassé 4000 pour 100.000 mineurs en 1999 et 4-6 sont restés élevés en 2008 (3000 pour 100.000 mineurs), en dépit de la promotion du dépistage du VIH liée à un traitement antirétroviral gratuit (ce qui réduit considérablement l'incidence de la tuberculose) et un traitement préventif à l'isoniazide pour cible mineurs vivant avec le VIH. 6,7 Dans un essai dans les années 1960 où les ménages ont été randomisés en Alaska, où la tuberculose était épidémie, la thérapie isoniazide préventive qui a été remis à tous les membres du ménage a entraîné une baisse de 55% de l'incidence de la tuberculose plus de 6 ans. 8-10 Ces résultats nous ont amenés à envisager une intervention nouvelle pour les mineurs d'or. Nous avons pensé qu'une intervention à l'échelle communautaire, qui se composait de criblage d'une main-d'œuvre pour l'ensemble de la tuberculose active et reliant ce traitement pour les personnes ayant une maladie active ou un cours d'un traitement préventif à l'isoniazide pour les personnes sans maladie active, permettrait de réduire le fardeau de la tuberculose. Les avantages profiteront à la fois par l'effet indirect de cas de masse dépistage et le traitement (transmission réduisant ainsi) et par l'effet protecteur direct du traitement à l'isoniazide pour les mineurs atteints d'une infection latente. Nous avons évalué cette intervention dans l'étude Thibela TB. Méthodes Etudie la population L'étude Thibela TB était un essai randomisé par grappes menée à trois sociétés aurifères en Afrique du Sud. 11 Nous avons inclus toutes les mines géographiquement distinctes (pour minimiser entre-cluster mélange) qui étaient censés être en service pendant au moins 10 ans et qui avait un effectif d'au moins 1000 mineurs. Clusters comprennent tous les mineurs (deux employés permanents et de travailleurs contractuels temporaires) dans les mines participantes et auberges associées, où la plupart des mineurs vivaient. (Pour les définitions des types de travailleurs, ainsi que d'autres termes utilisés dans l'étude, voir la section S1 dans l'annexe supplémentaire. Disponible avec le texte intégral de cet article à NEJM. org.) Randomisation Clusters ont été stratifiés en deux groupes en fonction des taux de notification des cas de tuberculose (faible ou élevé) en 2005 (avant l'étude a été lancée). La randomisation a été limité pour assurer un équilibre global selon la société minière, la province et la taille de la main-d'œuvre. 11 Intervention La main-d'œuvre entière au groupe chaque intervention a été encouragé à participer à l'intervention. 11,12 mineurs consentants ont été criblées pour la tuberculose sur la base des symptômes (toux avec durée de 2 semaines, la perte de poids involontaire, ou des sueurs nocturnes) et la radiographie thoracique pour tous les participants. 5,13 mineurs présentant des symptômes ou des anomalies sur la radiographie thoracique évoquant une tuberculose avaient un échantillon d'expectoration recueillies pour la microscopie de fluorescence, la culture mycobactérienne sur des supports liquides, et (si elle est positive) les tests de spéciation et la sensibilité aux médicaments. 14 mineurs sans tuberculose active et aucune contre-indication ont été offerts un parcours de 9 mois de l'isoniazide (300 mg par jour) avec pyridoxine (25 mg par jour), qui a été distribués mensuellement par le personnel de recherche qui ont projeté les mineurs pour les symptômes de la tuberculose ou d'effets indésirables. 11,15 L'intervention ainsi inclus la recherche de cas de tuberculose active lors des visites mensuelles de distribution. Tests tuberculiniques cutanés n'a été effectuée, car il y avait une prévalence provisoire estimée de l'infection tuberculeuse latente de 89% chez les mineurs. 16 Les participants qui ont déclaré des symptômes évocateurs d'hépatotoxicité discontinué isoniazide et ont été référés aux services de santé miniers pour une nouvelle évaluation. infirmières d'études gérées d'autres effets indésirables possibles en utilisant des algorithmes cliniques et les références faites pour le traitement si nécessaire. Tous les détails de la conception de l'étude sont prévus dans le protocole de l'étude (disponible à NEJM. org). Norme de soins Dans tous les groupes, les services de santé fournis mines complète des soins médicaux gratuits. Cela comprenait des services de diagnostic et de traitement antituberculeux, le dépistage du VIH et le traitement antirétroviral (section S2 dans l'annexe supplémentaire). Activités d'étude et Timelines Dans l'enquête de référence, nous avons déterminé les caractéristiques démographiques, l'histoire de la tuberculose, et les facteurs de risque dans un échantillon aléatoire d'environ 1000 mineurs par grappe au moyen d'entrevues et de la lecture standardisée d'un professionnel de la santé poitrine Radiographie précédente. 11 Dans les grappes d'intervention, les mineurs ont été recrutés au cours de la période d'inscription d'intervention, avec la durée de la période d'inscription variant en fonction de la taille de cluster et en continuant jusqu'à ce que tous les mineurs ont eu l'occasion de s'inscrire. L'intervention période de 9 mois de suivi ultérieur a permis à tous les participants pour terminer 9 mois de traitement par l'isoniazide; mineurs qui ont rejoint la main-d'œuvre d'intervention au cours de cette période ont été offerts inscription. périodes correspondantes ont été définies pour les grappes de contrôle (Figure 1 Figure 1 Activités étude et Timelines.). Après la période de suivi intervention, nous avons mesuré l'incidence de la tuberculose dans tous les groupes au cours de la période de mesure de 12 mois pour le résultat principal. A la fin de l'étude, nous avons mesuré la prévalence de la tuberculose parmi un échantillon consécutif d'employés subissant leur examen médical annuel. La gestion de suspicion de tuberculose est décrite dans la section S3 dans l'annexe supplémentaire. Résultats de l'étude Le critère principal était l'incidence de la tuberculose (dans les deux formes pulmonaire et extrapulmonaire) pendant la période de mesure du résultat primaire. Les cas ont été constatés principalement des mines archives des services de santé de traitement de la tuberculose, complétées par des rapports d'autopsie pour déterminer les cas de tuberculose qui ont été uniquement identifiés post-mortem (section S1 dans l'annexe supplémentaire). Les résultats secondaires incluaient la prévalence de l'expectoration culture positive tuberculose parmi un échantillon consécutif de salariés (afin d'éviter un biais potentiel en raison d'une différence de la détermination des cas); décès de toute cause, comme déterminé à partir des enregistrements de ressources humaines (avec une analyse de sensibilité qui comprenait la mort et «pension médicale» [de terminaison à savoir de l'emploi en raison de la mauvaise santé]); et les taux de notification des cas de tuberculose (tous les cas traités rapportés par les services de santé de la mine). Les deux derniers résultats ont été analysés au cours de la période de suivi étude. Nous avons mesuré l'observance du traitement à l'isoniazide sur la base de la fréquentation mensuelle lors des visites de drogue de distribution, le nombre de pilules, et des tests d'urine pour l'isoniazide dans un échantillon aléatoire de participants (section S4 dans l'annexe supplémentaire). Nous avons également recueilli des données sur les facteurs qui pourraient avoir une influence sur l'efficacité de l'intervention (section S5 dans l'annexe supplémentaire). Effet global de l'intervention Nous avons effectué des analyses au niveau des grappes pour évaluer l'effet global de l'intervention (comprenant à la fois des effets directs et indirects de l'intervention et reflétant la couverture obtenue) 17 par rapport aux résultats primaires et secondaires, le cas échéant pour un essai randomisé par grappes avec un design stratifié et un petit nombre de grappes. 17 Bien que l'intervention a été offert à tous les mineurs, les analyses de l'incidence et la prévalence de la tuberculose et de la mortalité ont été limités aux employés permanents, étant donné que la constatation des résultats chez les travailleurs contractuels, qui ont accédé à des soins de santé à l'extérieur de la mine, était incomplète. L'analyse du résultat primaire a été basée sur l'ensemble des salariés dans la population active au cours de la période d'inscription (ou l'équivalent pour les grappes de contrôle) et au début de la période de mesure du résultat primaire. Personne-temps à risque a été mesuré à partir du début de la période de mesure du résultat primaire à la date à laquelle la tuberculose traitement a été lancé, le mineur est mort, le mineur a quitté le marché du travail, ou la fin de la période de mesure du résultat primaire - selon la première éventualité. Le taux de décès de toute cause a été mesurée à partir du moment de la grappe inscription à la fin de la période de mesure du résultat primaire. Tuberculose notifications de cas ont été exprimés en taux annualisé. (Méthodes statistiques supplémentaires sont décrites dans la section S6 dans l'annexe supplémentaire.) Effet direct de l'intervention Dans une analyse post hoc estimer l'effet protecteur direct de l'isoniazide, nous avons analysé deux cohortes comprenant tous les employés qui ont été inclus dans l'enquête de base, à l'exclusion de ceux qui recevaient le traitement de la tuberculose ou le traitement préventif à l'isoniazide au moment de l'enquête de base; la cohorte isoniazide comprenait des employés à qui un traitement préventif à l'isoniazide a été distribué au moins une fois dans les grappes d'intervention dans le cadre de cette étude, et la cohorte de contrôle inclus ceux qui étaient en grappes de contrôle (Figure 1). La période à risque a été mesuré à partir de la date à laquelle l'isoniazide a été distribué d'abord dans la cohorte isoniazide ou à partir de la date de l'enquête de référence dans la cohorte de contrôle à la date à laquelle le traitement de la tuberculose a été lancé, l'employé est décédé, l'employé a quitté la population active, ou la fin de la période de mesure du résultat primaire - selon la première éventualité. Nous avons comparé l'incidence de la tuberculose entre la cohorte isoniazide et la cohorte témoin, stratifiée en trois périodes: la première période de 9 mois, ce qui reflète la durée de l'administration prévue du traitement préventif à l'isoniazide; et deux périodes subséquentes (9 à 18 mois et ≥18 mois), l'évaluation de la durabilité de l'effet. Ajusté et des analyses de sensibilité ont été réalisées (Section S7 dans l'annexe supplémentaire). étude de surveillance L'étude a été approuvée par les comités d'éthique de l'Université de KwaZulu-Natal et la London School of Hygiene and Tropical Medicine et par le Conseil de contrôle des médicaments d'Afrique du Sud et de la sécurité en Afrique du Sud Comité consultatif de la recherche Mines. Les mineurs qui ont participé aux enquêtes d'intervention et de prévalence fournies par écrit ou témoins de consentement oral informé. Les auteurs ont conçu l'étude et se porter garant de l'exhaustivité et de l'exactitude des données présentées. L'isoniazide qui a été utilisé dans l'étude a été donné par Sanofi-Aventis, qui n'a pas d'autre rôle dans l'étude. Analyse statistique Avec 15 pôles, nous avons estimé que l'étude avait une puissance de 80% pour détecter une incidence de 40% inférieure de la tuberculose au cours de la période de mesure du résultat primaire dans les groupes d'intervention que dans les grappes de contrôle, en supposant un coefficient de variation de 0,25, une taille moyenne harmonique de la main-d'œuvre de 2000, et un taux d'incidence de la tuberculose dans les grappes de contrôle de 2 cas pour 100 personnes-années. Nous avons estimé que l'étude avait la même puissance pour détecter une prévalence de 55% inférieure de la tuberculose dans les groupes d'intervention à la fin de l'étude, en supposant que 1,5% de prévalence dans les grappes de contrôle et un coefficient de variation de 0,3, avec une moyenne harmonique de 750 employés par cluster. 11 Résultats Etudie la population Quinze groupes ont subi la randomisation: (. Figure 2 Figure 2 Étude Population et analyses des primaires et des résultats secondaires) huit groupes à l'intervention et sept à contrôler. Parmi 78,744 mineurs (40,981 dans les groupes d'intervention et 37,763 dans les grappes de contrôle), 95,9% étaient des hommes, et l'âge médian était de 41 ans. La taille médiane de cluster était 4391 mineurs (gamme 2727 à 11325) dans les groupes d'intervention et 5887 mineurs (gamme 1305 à 10014) dans les grappes de contrôle. Parmi 13,958 mineurs (7561 dans les groupes d'intervention et 6397 dans les grappes de contrôle) dans l'enquête de base, 2,6% avaient la silicose définitive (Section S1 dans l'annexe supplémentaire). Au total, 12,5% ont déclaré avoir eu une tuberculose active précédente, 13,6% ont déclaré être séropositifs, 2,7% ont déclaré avoir reçu un traitement antirétroviral antérieur ou actuel, et 0,5% ont déclaré avoir reçu un traitement préventif à l'isoniazide précédente ou en cours, avec des taux similaires dans les deux groupes d'étude (Tableau 1 Tableau 1 Caractéristiques des participants à l'étude qui ont terminé l'enquête de référence.). Les taux moyens des notification des cas de tuberculose dans les 12 mois précédant l'inscription grappe étaient légèrement plus faibles dans les grappes de contrôle que dans les groupes d'intervention. La participation à l'intervention Dans huit groupes d'intervention, 27,126 mineurs (66,2% [plage selon grappe, 54,5 à 97,4]) inclus dans l'étude (Fig. S1 et S2 dans l'annexe supplémentaire). Parmi ces mineurs, 3467 (12,8%) n'a pas commencé un traitement préventif à l'isoniazide; la raison la plus courante était un diagnostic de la tuberculose active (en 971 mineurs) ou suspects de tuberculose (en 734). traitement préventif à l'isoniazide a été initié par 23,659 mineurs (87,2% [gamme en fonction de cluster, de 81,9 à 92,8]); pilules isoniazide ont été distribués pendant 6 mois ou plus à 54,5% de ces mineurs (gamme en fonction de cluster, de 34,9 à 79,2) (Fig. S1 dans l'annexe supplémentaire). La proportion moyenne des mineurs en grappes d'intervention qui ont reçu des pilules isoniazide chaque mois au cours des 9 premiers mois après l'inscription groupe était de 33,5% (intervalle selon la grappe, de 9,8 à 65,4) (Fig. S3 dans l'annexe supplémentaire). Plus de détails sur l'adhésion sont fournies dans la section S4 dans l'annexe supplémentaire. Effet global de l'intervention Parmi 63,174 employés qui ont été inclus dans l'analyse principale des résultats, il y avait 1743 cas de tuberculose (887 dans les groupes d'intervention et 856 dans les grappes de contrôle), pour une incidence de la tuberculose de 3,02 et 2,95 cas pour 100 personnes-années, respectivement ( rapport de taux dans les groupes d'intervention, 1,00; intervalle de confiance à 95% [IC], 0,75 à 1,34; P = 0,98) (Tableau 2 Tableau 2 effet global de l'échelle communautaire traitement préventif à l'isoniazide: incidence de la tuberculose et de la prévalence et le tableau S1 dans le. annexe supplémentaire). Après ajustement pour les variables de niveau individuel (le sexe, l'âge et la surface ou travaux souterrains) et les variables au niveau de la grappe (prévalence de la silicose, la prévalence de la réception de la thérapie antirétrovirale, les taux avant jugement de la notification des cas de tuberculose, et strate de randomisation), il n'y avait pas différence significative entre les groupes de l'incidence de la tuberculose (rapport de taux ajusté, 0,96; IC 95%, 0,76 à 1,21; P = 0,71). Les résultats étaient similaires lorsque l'analyse a été limitée aux cas de tuberculose confirmés ou probables (tableau 2). La prévalence de la tuberculose était similaire dans les groupes d'intervention et les grappes de contrôle. Un total de 166 de 7049 employés (2,35%) dans les groupes d'intervention et 119 de 5557 employés (2,14%) dans les grappes de contrôle avait des cultures d'expectorations positifs pour Mycobacterium tuberculosis (taux de prévalence, 1,05; IC 95%, 0,60 à 1,82 P = 0,86); il y avait peu de changement dans le taux de prévalence après ajustement pour les facteurs confondants potentiels (taux de prévalence ajusté, 0,98; IC 95%, 0,65 à 1,48; P = 0,90) ou lorsque l'analyse a été restreinte aux employés qui se trouvaient dans la main-d'œuvre au cours de la période d'inscription principale (Tableau 2 ). Les taux de décès de toute cause et de la notification des cas de tuberculose ne diffèrent pas significativement selon le groupe d'étude (tableau S2, Fig. S4, et la section S8 dans l'annexe supplémentaire). Les données sur les facteurs qui auraient pu avoir une influence sur l'efficacité du traitement préventif à l'isoniazide à l'échelle communautaire sont décrits dans la section S9 dans l'annexe supplémentaire. Effet direct de l'intervention Un total de 4646 employés dans le groupe d'intervention et 6263 dans le groupe de contrôle a rencontré les critères d'inclusion pour les cohortes de l'isoniazide et de contrôle et ont été inclus dans l'analyse de l'effet direct de l'intervention. (Fig. S5 dans l'annexe supplémentaire). Les caractéristiques de base étaient généralement semblables dans les deux cohortes (tableau S3 dans l'annexe supplémentaire). Pendant toute la période de suivi, l'incidence de la tuberculose était de 1,91 cas par 100 années-personnes dans la cohorte isoniazide (avec 175 épisodes par 9163 personnes-années) et 2,77 cas pour 100 années-personnes dans la cohorte témoin (avec 382 épisodes par 13,776 personnes-années) (rapport de taux ajusté, 0,82; IC 95%, 0,58 à 1,15; P = 0,23) (Tableau 3 Tableau 3 effet direct de l'isoniazide traitement préventif comme montré par incidence de la tuberculose, selon l'intervalle de temps après inscription. ). Au cours de la première période de 9 mois, l'incidence de la tuberculose était de 58% plus faible dans la cohorte isoniazide que dans la cohorte témoin (rapport de taux ajusté, 0,42; IC 95%, 0,20 à 0,88; P = 0,03), mais la suite était similaire dans le deux cohortes (p = 0,02 pour l'interaction entre la cohorte et la période de suivi). Les rapports de taux ajustés pour la cohorte isoniazide par rapport à la cohorte témoin étaient 0,93 (IC 95%, 0,53 à 1,61; P = 0,93) pour la période de 9 à 18 mois et 0,95 (IC 95%, 0,62 à 1,46; P = 0,95) pendant la période de plus de 18 mois. Les analyses de sensibilité sont fournies dans le tableau S4 et de l'article S10 dans l'annexe supplémentaire. Discussion Dans les mines d'or, où une épidémie de tuberculose a été insensible aux mesures de contrôle classiques, nous avons évalué une intervention au niveau communautaire qui a été spécifiquement ciblé à interrompre la transmission de la tuberculose. Après le dépistage des mineurs pour une maladie active, nous avons cherché à offrir un traitement pour la tuberculose soit active ou latente à tous les membres de la communauté en même temps. Dans l'ère pré-VIH, plusieurs essais randomisés par grappes de traitement préventif à l'isoniazide ont été menées dans les ménages autochtones de l'Alaska, 10 villages du Groenland, 18 et tunisiens pâtés de maisons. 19 Dans ces études, il n'y avait aucune tentative pour interrompre la transmission brusquement en couplant le dépistage de la tuberculose avec un traitement préventif pour tous les membres de la communauté, et la randomisation des grappes semble avoir été principalement pour la commodité logistique, plutôt que par une intention spécifique de parvenir à un effet de masse . Notre intervention ne réduit pas non plus l'incidence ou la prévalence de la tuberculose ou le taux de décès de toute cause, les conclusions qui contrastait avec le succès apparent de l'intervention en Alaska (mais pas dans les deux Groenland ou en Tunisie, où le manque de succès a été attribué à une dose insuffisante de l'isoniazide) (Section S11 dans l'annexe supplémentaire). 8,20 Nous pouvons utiliser les données disponibles pour répondre à quelques-unes des raisons possibles de l'absence d'effet dans notre étude. Pour un traitement préventif à l'isoniazide pour avoir un effet au niveau de la population sur les taux de tuberculose, il doit avoir un effet direct. Parmi les employés qui ont commencé un traitement préventif à l'isoniazide, l'incidence de la tuberculose a été réduite de 58% au cours de la période de traitement de 9 mois, en accord avec une très forte prévalence de l'infection tuberculeuse latente et la protection contre la maladie due à une infection récente. L'effet a été perdu immédiatement après l'arrêt du traitement, conformément aux conclusions en ce qui concerne la durabilité limitée du traitement préventif à l'isoniazide chez les adultes infectés par le VIH en Afrique sub-saharienne. 21-25 Pour interrompre la transmission de la tuberculose, nous avions besoin de trouver rapidement et traiter tous les cas de tuberculose infectieuse et d'atteindre une forte rétention des mineurs recevant un traitement préventif à l'isoniazide afin de prévenir la réactivation. La participation à l'intervention et la rétention dans l'étude étaient variables entre les grappes. Dans notre groupe le plus performant avec une excellente participation et la rétention, l'effet modeste sur les notifications de cas n'a pas été durable (Fig. S3 dans l'annexe supplémentaire). Dans d'autres mines, les effectifs d'intervention a duré plus longtemps, et la rétention était plus faible que souhaitable. Ainsi, la proportion des mineurs prenant isoniazide a été simultanément suboptimale. L'efficacité du traitement préventif à l'isoniazide à l'échelle communautaire peut avoir été compromise par le biais de post-traitement réinfection - à l'intérieur ou à l'extérieur des mines - chez les mineurs qui avaient pris l'isoniazide. Transmission dans les mines est probablement plus important, puisque 60% des mineurs vivaient dans des foyers et mélangés principalement avec des mineurs de la même mine. La durée de l'infectiosité, et donc le risque de transmission, pourraient être réduits en minimisant le temps du diagnostic à l'initiation du traitement de la tuberculose; façons possibles pour atteindre cet objectif pourraient inclure l'utilisation d'outils plus sensibles pour le dépistage annuel de routine, comme le Xpert MTB / RIF test automatisé (qui teste la présence de M. tuberculosis [MTB] et la résistance à la rifampicine [RIF]). Nous pouvons spéculer sur le rôle d'autres facteurs qui pourraient avoir compromis l'intervention, bien que nos données relatives à ces facteurs sont limitées. Le déclin rapide de la protection individuelle peut être due à la réactivation d'une infection tuberculeuse latente ou insuffisamment traitée ou réinfection causée par des taux élevés de transmission en cours. mineurs d'or en Afrique du Sud ont une forte prévalence du VIH et la silicose, qui sont tous deux puissants facteurs de risque pour la tuberculose, en particulier si les conditions sont réunies. 3 Bien que le traitement antirétroviral réduit le risque individuel de la tuberculose, l'effet au niveau de la population dépend de la couverture du traitement, qui est déterminé par les critères d'admissibilité, l'absorption, la rétention et l'adhérence. 26,27 Initier un traitement antirétroviral précoce et maximiser la couverture peut réduire davantage la vulnérabilité au niveau de la population à la tuberculose associée au VIH. Intensification du contrôle de la poussière pour minimiser la silicose est critique, mais peu de chances d'avoir un effet à court terme sur les taux de notification des cas de tuberculose. Notre étude a plusieurs limites. Tout d'abord, nous avons été incapables de déterminer la prévalence du VIH, ce qui a compromis notre capacité à ajuster les effets du VIH. Deuxièmement, le nombre relativement faible de groupes limités de la puissance de l'étude; Cependant, le manque constant de l'effet à travers divers résultats (incidence de la tuberculose et de la prévalence, la mortalité et les tendances des taux de cas de notification) suggère fortement que le manque observé d'effet au niveau de la population était pas due au hasard. Troisièmement, les programmes de lutte antituberculeuse de routine différaient selon la compagnie minière (par exemple la fréquence de recherche active des cas); Toutefois, l'intervention et de contrôle des grappes ont été équilibrées selon la société pour minimiser les biais. Enfin, il y avait des limitations en ce qui concerne l'analyse des effets directs, qui sont décrits dans la section S12 dans l'annexe supplémentaire. En conclusion, nous avons constaté que un parcours de 9 mois de traitement préventif à l'isoniazide échelle de la communauté n'a pas amélioré le contrôle de la tuberculose dans les mines d'or d'Afrique du Sud. La meilleure mise en œuvre possible de l'intervention est peu probable d'avoir sensiblement changé le résultat, étant donné que le groupe le plus performant a une excellente absorption et de rétention, mais l'intervention a eu néanmoins un effet modeste et de courte durée. Les facteurs contributifs comprennent la vulnérabilité à la tuberculose a augmenté en raison de l'infection par le VIH et la silicose, ainsi que la poursuite de la transmission de la tuberculose. Lutte contre la tuberculose et les stratégies pour contrôler le VIH et l'exposition à la poussière de silice infection devraient être élargis. Les systèmes qui minimisent le temps d'un résultat microbiologique positive au traitement de la tuberculose sont nécessaires. traitement préventif à l'isoniazide continu devrait être envisagée pour les personnes les plus à risque pour la tuberculose (à savoir ceux qui ont l'infection à VIH ou la silicose) ainsi que des stratégies pour maximiser la rétention. 21,28-30 La modélisation mathématique peut aider à identifier des combinaisons de stratégies qui sont plus susceptibles de lutter contre la tuberculose dans les mines d'or. Soutenu par le Consortium de réagir efficacement à l'épidémie de sida, la tuberculose (CREATE), qui a été financé par une subvention de la Fondation Bill et Melinda Gates (19.790,01); le Sud-Africain mine la santé et le Conseil de sécurité; la Fondation pour l'innovation en matière de nouveaux diagnostics, Suisse; les National Institutes of Health, l'Institut national des allergies et des maladies infectieuses (AI077486); un scientifique Award carrière en santé publique du ministère de la Santé R. U. (au Dr Grant); et le Conseil de recherches médicales R. U. (G0700837, les Drs. Hayes et Fielding). Sanofi-Aventis a fait don de l'isoniazide à l'étude. Aucun conflit d'intérêt pertinent à cet article a été signalé. Les formulaires de divulgation fournis par les auteurs sont disponibles avec le texte intégral de cet article à NEJM. org. Drs. Churchyard et Fielding ont contribué également à cet article. Nous remercions les milliers de mineurs qui ont consenti à participer à cette étude; les nombreuses parties prenantes pour leur soutien à l'étude à mettre en œuvre: l'Union nationale des mineurs, de la Solidarité et des Unions Unies d'Afrique du Sud; AngloGold Ashanti; entreprises Gold Fields et minières Harmony; la Chambre des mines d'Afrique du Sud; la santé dans les mines et le Conseil de sécurité; et le gouvernement sud-africain Départements de ressources minérales, de la santé et du travail. Source d'information De l'Institut Aurum (G. J.C. L. C.) et l'École de santé publique, Université de Witwatersrand (G. J.C.) - tous deux à Johannesburg; la London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres (G. J.C. K. L.F. J. J.L. E. L.C. P. G.-F. R. J.H. A. D.G.); et le Centre de recherche sur la tuberculose, School of Medicine, Baltimore Université Johns Hopkins (R. E.C.). demandes de réimpression Adresse à M. Churchyard à Aurum Institute, Suite 300, Private Bag X30500, Houghton 2041, Afrique du Sud, ou à gchurchyard@auruminstitute. org. Les références Rapport Global tuberculosis 2012. Genève: Organisation mondiale de la Santé, 2012 (WHO / HTM / TB / 2012.6). Chaisson RE. Martinson NA. La tuberculose en Afrique - la lutte contre une crise de VIH-entraînée. N Engl J Med 2008; 358: 1089-1092 gratuit Texte intégral | Web of Science | Medline Corbett EL. Churchyard GJ. Clayton TC. et al. infection par le VIH et la silicose: l'impact de deux puissants facteurs de risque sur l'incidence de la maladie mycobactérienne chez les mineurs sud-africains. SIDA 2000; 14: 2759-2768 CrossRef | Web of Science | Medline Corbett EL. Churchyard GJ. Charalambos S. et al. Morbidité et mortalité chez les mineurs d'or sud-africaine: l'impact de la maladie non traitée due au virus de l'immunodéficience humaine. Clin Infect Dis 2002; 34: 1251-1258 CrossRef | Web of Science | Medline JJ Lewis. Charalambous S. 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